Квитанція побутувала на окупованому військовими формаціями білої Росії півдні УНР у ході російсько-української війни (1917–1921 рр.). Документ датований 10 жовтня 1919 р. і виданий в м. Одеса від імені «Херсонського губернського уповноваженого Управління продовольства при Головнокомандувачі збройних сил Півдня Росії» – органу влади білого руху. Квитанція підтверджувала право власника отримати грошову компенсацію за зерно, вилучене в межах дії закону про хлібну повинність. Такі документи виконували функцію тимчасових платіжних зобов’язань держави перед населенням в умовах грошової нестабільності, спричиненої воєнними діями, розпадом державних інституцій і гострим дефіцитом грошових знаків. Реальна виплата за квитанціями часто залежала від подальшої воєнно-політичної ситуації й нерідко так і не здійснювалася.
Квитанція прямокутної форми на жовтуватому аркуші паперу, містить однобічний типографський друк. Текст російською мовою. У прямокутній рамці посередині вказано назву бони й емітента «Временная квитанція на двести пятьдесятъ руб. Херсонскій Губернскій Уполномоченый Управленія продовольствія при Главнокомандующемъ вооруженными силами Юга Россіи», нижче текст із підписами уповноваженого управління, начальника відділу та помічника бухгалтерії. Угорі вказано серію та номер, місце та рік випуску, в кутах зазначено номінал цифрами «250», ліворуч – корінець квитанції, де вказано відповідний номер, серію та печатку Управління уповноваженого по продовольству Херсонської губернії.